POSTHIERARCHINĖ ANALIZĖ · 015

Ar daugelio lyderystė jau yra posthierarchija?

Audriaus Šimaičio interviu apie sovietinę medicinos sistemą ir sienų griovimą – posthierarchinė analizė

Sąvokos, pažymėtos ?, paaiškinamos neišeinant iš straipsnio.

Audrius Šimaitis taikliai diagnozuoja vieno vado kultą, iniciatyvos slopinimą ir regioninį medicinos galios monopolį. Tačiau vieną lyderį pakeitus daugybe lyderių, dar neatsiranda kolektyvinis intelektas. Tam reikia tokios sprendimų architektūros, kurioje skirtingų žmonių kompetencija susijungtų, o nė vieno jų pareigos nesuteiktų išankstinės teisės primesti atsakymą.

Ne blogas vadovas, o blogai sukonstruota sistema

Po beveik dviejų dešimtmečių darbo Jungtinėje Karalystėje į Lietuvą grįžęs kardiologas ir Klaipėdos universiteto ligoninės generalinis direktorius Audrius Šimaitis savo emigracijos istoriją pasakoja kaip susidūrimą ne su keliais netinkamais žmonėmis, bet su sistema. Iniciatyvos būdavo atmetamos be motyvų, o pasitarimo dalyviai gaudavo jau iš anksto priimtus sprendimus ir tapdavo tik formaliu kvorumu.

Šią sistemą Šimaitis sieja su sovietiniu trafaretu: organizacijoje ar skyriuje turi būti vienas lyderis, kuriam visi paklūsta. Toks centras užgožia naujas idėjas ir tampa pažeidžiamas korupcijai. Vakarietišką alternatyvą pašnekovas nusako priešingai: lyderiais skatinami būti visi, o kolektyvas ir visuomenė tampa „lyderių visuma“.

Kontekstas: fizinės sienos rodo institucinę topologiją

Interviu sienos nėra vien kalbos figūra. Sujungus Klaipėdos ligonines buvo nugriauta jas skyrusi tvora ir atverti dešimtmečius užmūryti požeminiai tuneliai. Šis fizinis veiksmas tiksliai įkūnija organizacinę problemą: padaliniai gali priklausyti tai pačiai sistemai, bet būti atskirti informacijos, profesinių tapatybių, išteklių ir sprendimų kanalais.

Kita siena yra geografinė. Šimaitis kritikuoja Vilniaus ir Kauno centrų monopolį rengiant gydytojus ir skirstant išteklius. Jo pateikiamais duomenimis, 2007–2013 m. Vakarų Lietuvos regionai, kuriuose gyveno apie penktadalį šalies gyventojų, gavo 12 procentų nagrinėtos Europos Sąjungos paramos, o gydytojų prieinamumo atotrūkis išliko didelis. Klaipėdos galimybę savarankiškai rengti rezidentus jis siūlo kaip trečiąją alternatyvą, galinčią ilgainiui sustiprinti regioną.

Taigi tekste susitinka trys lygmenys: sovietinis psichologinis palikimas, ligoninės vidaus organizacija ir nacionalinė medicinos galios geografija. Visuose juose kartojasi ta pati struktūra – centras disponuoja sprendimo teise, o periferijai paliekamas vykdymas arba prašymas būti išgirstai.

Kur baigiasi autoriaus mintis ir prasideda posthierarchinis papildymas?

„Visi yra lyderiai“ yra vertybinė nuostata, bet dar ne sprendimų priėmimo mechanizmas. Jei neapibrėžta, kaip daugelio žmonių pasiūlymai bus surenkami, tikrinami, palyginami ir paverčiami bendru pasirinkimu, seną piramidę gali pakeisti konkuruojančių mažesnių piramidžių laukas.

Gydytojai gali ginti savo specialybės interesus, ligoninės – savo finansavimą, universitetai – rezidentų srautus, regionai – infrastruktūrą, o pacientų grupės – joms svarbiausias paslaugas. Didesnis balsų skaičius savaime nepašalina galios. Jis gali tik padidinti derybų triukšmą.

Posthierarchija prasideda ne tada, kai turime daug lyderių, o tada, kai nė vienas lyderis negali savo statuso tiesiogiai paversti bendro sprendimo kontrole.

Posthierarchija nereiškia klinikinės atsakomybės panaikinimo

Medicinoje pavojinga hierarchijos kritiką suprasti kaip raginimą kiekvieną sprendimą priimti kolektyviai. Operacijos metu, reanimacijoje ar skubios pagalbos situacijoje negalima pradėti ilgo svarstymo. Turi būti aiškios kompetencijos, vaidmenys, protokolai ir teisinė atsakomybė. Patyręs chirurgas ir atsitiktinis stebėtojas neturi vienodo episteminio svorio.

Tačiau iš to neplaukia, kad tas pats žmogus ar institucinis centras turi vienas spręsti, kaip organizuoti visą sistemą. Klinikinio veiksmo hierarchija ir sistemos pažinimo hierarchija nėra tas pats. Pirmoji tam tikromis aplinkybėmis saugo pacientą; antroji gali uždaryti informaciją, nutildyti slaugytoją, rezidentą ar pacientą ir neleisti sistemai mokytis.

Posthierarchinė medicina nepanaikina atsakomybės grandinės ten, kur nuo sekundžių priklauso gyvybė. Ji neleidžia šios grandinės paversti nuolatiniu argumentu, kodėl tie patys centrai turi monopolizuoti strategiją, išteklius ir žinojimą.

Kaip medicinoje galėtų veikti kolektyvinė sprendyba?

Nuolatinėje kolektyvinio intelekto aplinkoje galėtų sąveikauti gydytojai, slaugytojai, rezidentai, vadybininkai, pacientai, regionų atstovai, sveikatos ekonomistai, technologai ir kiti konkrečiai problemai reikalingi žinovai. Svarbu ne vien atstovauti grupėms, bet sujungti jų išskaidytą informaciją.

1. Tiksliai apibrėžti problemą. Ne „blogas paslaugų prieinamumas“, o išmatuojama spraga: kur, kam, kokios paslaugos, kiek laiko ir dėl kokių veiksnių tampa neprieinamos.
2. Atskirti diagnozę nuo sprendimo. Dalyviai pirmiausia nustato problemą ir jos veiksnius, o tik tada siūlo intervencijas. Taip mėgstamas sprendimas nepradedamas maskuoti kaip diagnozė.
3. Prieš siūlant – vertinti. Dalyvis pirmiausia susipažįsta su kitų įžvalgomis ir jas įvertina, o naują pasiūlymą teikia tik tada, kai jis papildo bendrą sprendimų erdvę.
4. Paslėpti statusą, bet išsaugoti atsakomybę. Apskaitomas anonimiškumas neleidžia profesoriaus vardui, ligoninės dydžiui ar regiono politinei galiai iš anksto nulemti idėjos vertės.
5. Kompetencijos svorį uždirbti. Dalyvio įtaka konkrečioje temoje didėja tada, kai jo vertinimai nuosekliai rezonuoja su kompetentinga kolektyvine įžvalga, o ne vien dėl pareigybės ar diplomo.
6. Sprendimą grąžinti į tikrovę. Priemonė įgyvendinama su aiškiais rodikliais, o jos padariniai tampa kito sprendybos ciklo duomenimis.

Nuo centro perkėlimo prie policentrinės sistemos

Klaipėdos siekis savarankiškai rengti rezidentus yra svarbus decentralizacijos žingsnis. Jis kuria trečią gebėjimų centrą ir gali sumažinti Vakarų Lietuvos priklausomybę nuo Vilniaus bei Kauno. Tačiau decentralizacija dar nėra posthierarchija. Jei Klaipėdoje tik atkuriama tokia pati piramidė, pasikeičia centrų skaičius, bet ne sprendimų logika.

Posthierarchinis tikslas būtų ne perkelti dalį galios iš dviejų centrų trečiajam, o sukurti policentrinę sistemą. Joje Vilnius, Kaunas, Klaipėda, regioninės ligoninės, pirminė sveikatos priežiūra ir pacientų bendruomenės būtų ne uždaros teritorijos, o skirtingus gebėjimus į bendrą pažinimo tinklą įnešantys mazgai.

Tokioje sistemoje klausimas „kam priklauso rezidentų rengimas?“ būtų keičiamas klausimu „kokio specialistų rengimo tinklo reikia, kad visos Lietuvos gyventojai gautų geriausią įmanomą pagalbą?“ Tai ne semantinis pataisymas. Pirmasis klausimas organizuoja institucijų kovą dėl teisės ir išteklių; antrasis – bendrą problemos sprendimą.

Pasitikėjimas turi būti ne tik moralinis, bet ir architektūrinis

Šimaitis pagrįstai pabrėžia pasitikėjimo kultūrą. Tačiau vien geros valios nepakanka. Žmonės nepasitiki sistema ne tik todėl, kad nepasitiki vieni kitais; jie nepasitiki ir todėl, kad sprendimų procedūros leidžia stipresniam dalyviui nutylėti motyvus, atrinkti patogius faktus ar imituoti konsultaciją jau priėmus sprendimą.

Posthierarchinė architektūra pasitikėjimą padaro patikrinamą. Dalyvis gali matyti, kad jo idėja buvo vertinta ne pagal pavardę; kad alternatyvos neišnyko uždarame posėdyje; kad nesutarimas buvo užfiksuotas, o ne paskelbtas „bendru sutarimu“; kad priimtas sprendimas siejamas su iš anksto apibrėžtais rezultato kriterijais.

Tai ypač svarbu medicinoje, kur informacija nevienodai pasiskirsčiusi. Slaugytojas gali pirmasis pastebėti pasikartojančią proceso klaidą, pacientas – nematomą paslaugos neprieinamumo barjerą, regiono gydytojas – sostinėje nepastebimą poreikį, o specialistas – klinikinę riziką, kurios negali įvertinti plačioji visuomenė. Kolektyvinis intelektas šių perspektyvų nesulygina. Jis leidžia joms susitikti nepriverčiant vienos iš anksto paklusti kitai.

flowchart TD
          A["Vieno lyderio sistema"] --> B["Paklusimas ir iniciatyvos slopinimas"]
          B --> C["Šimaičio kryptis: pasitikėjimas, atsakomybė, daugelio lyderystė"]
          C --> D{"Kaip daugelio indėliai tampa bendru sprendimu?"}
          D -->|"Derybos pagal statusą ir galią"| E["Konkuruojančios mažos piramidės"]
          D -->|"Bendra sprendybos architektūra"| F["Posthierarchinė sistema"]
          F --> G["Bendra problemos diagnostika"]
          G --> H["Alternatyvos kuriamos ir vertinamos apskaitomo anonimiškumo sąlygomis"]
          H --> I["Kompetencija lemia indėlio svorį"]
          I --> J["Sprendimas tikrinamas pagal rezultatus"]
          classDef conventional fill:#f3f1ec,stroke:#9b978f,color:#191916
          classDef post fill:#fff8f4,stroke:#a93b2b,color:#191916,stroke-width:2px
          class A,B,C,D,E conventional
          class F,G,H,I,J post